پیگیری رسمی تاجگردون در خصوص حادثه ناگوار فوت نیروی پیمانکاری نفت در گچساران

همان‌طور که مستحضرید، در تاریخ چهارم مرداد ماه سال جاری، در اثر حادثه‌ای در منطقه تحت مدیریت شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران، مرحوم صابر آسایش، کارگر پیمانکاری نفت، مصدوم و طی فرآیندی که در ذیل و پیوست آمده است، جان خود را از دست داده و جامعه کارگری، شهروندان و خانواده محترمشان داغدار گردیدند. اگرچه هیچ اتفاق و برخوردی نمی‌تواند خسران از دست رفتن جوان رعنای عزیزمان را جبران کند، ولی موشکافی حادثه و برخورد قاطع و سریع با افرادی که شاید با عدم رعایت مراقبت‌های فنی یا کاهلی، نقشی در از دست رفتن آن مرحوم داشتند، موجب التیام دردها خواهد شد.

طی روزهای گذشته تلاش گردید گزارش اورژانس، شرکت نفت، گزارشات فنی خارج از مجموعه درخصوص اقدامات درمانی و اورژانسی و نیز فنی و مراقبت فنی دریافت شود تا با بررسی دقیق‌تر علل حادثه، علل تأخیر در اقدامات اورژانسی و درمانی و نیز فوت نامبرده استخراج گردد.

ابتدا تأکید می‌گردد، لازم است مجموعه گزارشات به‌صورت کامل مورد مطالعه و بررسی دقیق قرار گیرد تا بتوان راهکارهای مناسب برای احقاق حق، برخورد با متخلف، رفع ضعف‌های موجود در سیستم‌های فنی و درمانی را پیدا و اقدام کرد.

این گزارش شامل:

• خلاصه‌ای از آنچه که اتفاق افتاد
• نامه و گزارش اورژانس در خصوص علت عدم همراهی اورژانس در انتقال مصدوم
• اظهارنظر فنی درخصوص گزارش اورژانس
• گزارش فنی شرکت نفت گچساران در خصوص حادثه و اتفاقات صورت گرفته تا فوت مرحوم

گزارش حادثه و قصور در امدادرسانی در منطقه عملیاتی نفتی سولابدر

• تاریخ وقوع حادثه: 04/05/1404
• ساعت وقوع حادثه: ۱۲:۴۰ ظهر
• مکان حادثه: جنوب شرق شهرستان گچساران، حدفاصل روستای امامزاده بی‌بی‌حکیمه(س) تا کوه‌های زاگرس مرکزی، منطقه عملیاتی سولابدر (از مناطق نفت‌خیز گچساران)
• مختصات تقریبی: عرض N 30.271 و طول E 50.970
• فاصله هوایی تا فرودگاه گچساران: حدود 25 تا 30 کیلومتر
• مدت تقریبی پرواز با بالگرد در شرایط نرمال: بین 8 تا 10 دقیقه با سرعت کروز متوسط
• مصدوم: مرحوم صابر آسایش، از نیروهای پیمانکاری و پرتلاش خدمات عملیات شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران

شرح حادثه:

در جریان فعالیت‌های جمع‌آوری و تخلیه لوله‌های مازاد چاه‌ها و خطوط انتقال در منطقه عملیاتی سولابدر، جوانی به نام صابر آسایش دچار حادثه‌ای دردناک می‌شود. در اثر این حادثه، براساس گزارش شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران، پس از استقرار کفی تریلر، راننده اقدام به باز نمودن سیم بکسل و خارج نمودن شاخک‌ها می‌نماید و سپس مشغول رفع اشکال سپر خودروی خود می‌شود. در این هنگام مرحوم صابر آسایش بر روی کفی تریلر رفته و با استفاده از ابزار دستی کوله‌بار اقدام به تخلیه نمودن لوله‌ها می‌نماید و پس از تخلیه، چند شاخه باقیمانده لوله‌ها از روی تریلر حرکت کرده و ایشان به همراه لوله‌ها به پایین پرتاب می‌شوند و در نهایت باعث برخورد و گرفتار شدن پای سمت چپ مرحوم در زیر یکی از لوله‌ها و منجر به مصدومیت و مجروحیت شدید می‌گردد. پس از داد و فریاد نامبرده، افراد حاضر متوجه حادثه می‌شوند و با استفاده از ابزار دستی کوله‌بار و جرثقیل موجود در محل، مصدوم را از بین لوله‌ها خارج و به اتاق نگهبانی منتقل می‌کنند. (پیوست شماره 1، صفحه دوم، شرح واقعه)

• شرایط بیمار حاکی از فوریت پزشکی و نیاز مبرم به اقدامات درمانی فوری و انتقال سریع بوده است.

اقدامات اولیه و تأخیر در هماهنگی:

اقدامات درمانی اولیه توسط نیروهای درمانگاه‌های اقماری نفت در محل انجام شد. در این مرحله، تیم درمانی منتظر اعزام اورژانس هوایی بوده‌اند. متأسفانه، در این بین، تأخیری قابل توجه به علت عدم هماهنگی‌های لازم به‌وجود می‌آید که منجر به طولانی شدن فرآیند امدادرسانی و پیامدهای فاجعه‌بار بعدی می‌شود.

زمان‌بندی حادثه و اطلاع‌رسانی اولیه:

براساس گزارش شرکت نفت (پیوست شماره 1) و مصاحبه مدیرعامل:

• ساعت حادثه: حدود ۱۲:۴۰ ظهر
• اطلاع‌رسانی به مدیریت و ادارات ذی‌ربط نفت جهت اعزام گروه‌های امدادی: ۱۳:۰۰
• ساعت اطلاع‌رسانی به مدیرعامل نفت و گاز گچساران: ۱۳:۰۵
• اعزام آمبولانس از درمانگاه بی‌بی‌حکیمه(1) به همراه تکنسین‌های فوریت پزشکی: ۱۲:۵۵
• (عدم انطباق زمان اطلاع‌رسانی به مدیریت و ادارات ذی‌ربط جهت اعزام گروه‌های امدادی و اعزام آمبولانس درمانگاه بی‌بی‌حکیمه 1 با توجه به بندهای شماره 1 و 3 صفحه سوم پیوست شماره 1)
• اقدامات مدیرعامل شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران مدیریت خدمات: ایشان بلافاصله پس از اطلاع، در ساعت ۱۳:۰۶ اقدام به پیگیری با مقامات دولتی جهت اعزام اورژانس هوایی 115 به منطقه حادثه بوده‌اند، اما گویا به ایشان اعلام شده است که به علت بالا بودن دمای هوا و همچنین موقعیت مکانی محل حادثه (استان فارس)، اورژانس گچساران اجازه دخالت ندارد. (پیوست شماره 1، صفحه سوم، بند 5)
• زمان رسیدن مصدوم به فرودگاه شهرستان گچساران: ۱۵:۳۰ (پیوست شماره 1، صفحه سوم، بند 7)
• این تأخیرها موجب شد که فرد مصدوم، با وجود وقوع حادثه در ساعت ۱۲:۴۰، سرانجام در ساعت ۱۵:۳۰ به فرودگاه شهرستان گچساران برسد و سپس به بیمارستان بعثت نفت منتقل شود؛ یعنی نزدیک به ۳ ساعت (با محاسبه و اضافه کردن زمان صرف شده جهت انتقال مصدوم به بیمارستان نفت) در رسیدن کمک‌های تخصصی و حیاتی به مصدوم که در وضعیت خونریزی شدید قرار داشت، تأخیر به‌وجود آمد.

قصورهای صورت گرفته:

این حادثه براساس مستندات حال حاضر و اظهارات مسئولین و تکنسین‌های استان و شهرستان به نظر می‌رسد با زنجیره‌ای از قصورها در حوزه نفت و کادر درمان حاضر در محل، و همچنین در حوزه بهداشت و درمان (اورژانس پیش‌بیمارستانی) همراه بوده است:

۱. قصور در حوزه نفت و کادر درمان حاضر در محل:

• عدم رعایت نکات ایمنی و H.S.E در محیط کار (علت اصلی حادثه و شرایط اولیه): براساس عکس‌های موجود، گزارشات نفت، عدم صدور پرمیت برای اقدامات انجام‌شده، گزارش شهود، عدم دقت تخلیه لوله‌ها مطابق مقررات ایمنی و عدم حضور تمامی عوامل فنی برای اقدامات انجام‌شده، به نظر می‌رسد موارد ایمنی محیط کار به طور کلی رعایت نشده است. این بی‌توجهی به اصول ایمنی توسط هر یک از عوامل ذی‌مدخل، خود عامل اصلی وقوع حادثه بوده و نیازمند بررسی دقیق اداره ایمنی شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران و کارشناسان فنی خارج از حوزه نفت می‌باشد. چرا که به نظر می‌رسد در گزارشات تنظیم‌شده، هر یک از عوامل تلاش داشته با انتقال تقصیر به افراد دیگر، خود و یا مجموعه فنی خود را از تقصیر به دور کنند.
• در خصوص وضعیت ایمنی و H.S.E صحنه حادثه در لحظات اولیه (پیوست شماره 2):
• عدم حضور نماینده ایمنی و خدمات عملیات: در تصویری که احتمالاً لحظات اولیه حادثه است، نماینده ایمنی و نماینده‌ای از واحد خدمات عملیات حضور ندارند. این عدم حضور افراد کلیدی برای مدیریت صحنه و ایمنی، خود قصور بزرگی است. (مستنداتی مبنی بر حضور نماینده اچ‌اس‌ای و همچنین نماینده عملیات قبل از وقوع حادثه ارائه نشده است.)
• عدم تجهیزات امدادی فوری: براساس عکس اولیه از صحنه حادثه و استفاده از اهرم برای جابه‌جایی لوله، به نظر می‌رسد جرثقیل فاقد امکانات اولیه مانند سیم بکسل برای کشیدن فوری و ایمن لوله از روی مصدوم بوده و یا این موضوع به هر دلیلی مورد توجه قرار نگرفته است و گزارشات شرکت نفت هم اشاره صریحی مبنی بر عدم استفاده صحیح نداشته است.
• اقدامات غیرحرفه‌ای و خطرناک: آن‌گونه که عکس‌ها نشان می‌دهد، یک نفر لباس شخصی که هویت و سمت او نامعلوم است و احتمالاً راننده جرثقیل است، به طور غیرحرفه‌ای در حال اهرم کردن لوله است. هر بار اهرم کردن نادرست، می‌توانست فشار مضاعف و آسیب بیشتری به پای مصدوم وارد کند. اگرچه در گزارش فنی به این موضوع پرداخته شده است، ولی در این خصوص شفاف‌سازی لازم صورت نگرفته است.
• عدم نظم و انضباط در محیط کار: در پشت سر مصدوم، لوله‌ها به طور نامنظم و خطرناک روی هم قرار گرفته‌اند که نشان‌دهنده عدم تخلیه ایمن لوله‌ها و همچنین عدم نظارت کافی سرپرستان و مدیران در جمع‌آوری و نگهداری لوله‌ها است.
• عدم کنترل مناسب خونریزی و اقدامات مایع درمانی مناسب: براساس مستندات و اظهارات فعلی اورژانس، اگرچه در گزارش شرکت نفت اشاره‌ای به این موضوع کرده است، ولی تأخیر بیش از حد در رسیدن پزشک یا نیروهای امدادی جای تعجب دارد که چرا فاصله زیادی میان این‌گونه مناطق و امکانات درمانی وجود دارد. به نظر می‌رسد پزشک یا پزشکیار اعزامی به محل حادثه، اقداماتی مانند بستن بالای محل خونریزی را انجام نداده‌اند (تصاویر پیوست شماره 2). در زمینه مایع درمانی نیز قصور فاحشی صورت گرفته است.
• وضعیت مصدوم پس از رهایی از زیر لوله: مشاهده می‌شود که مصدوم پس از خارج شدن از زیر لوله، با شرایط بسیار بد و منتظر بالگرد اورژانس بوده است. این وضعیت نشان‌دهنده عدم وجود مراقبت‌های اولیه و تثبیت وضعیت بیمار در محل است. طبق اظهارنظر کارشناسان حوزه درمان، پس از رسیدن تکنسین‌های فوریت‌های پزشکی، لازم بود مصدوم در وضعیتی قرار می‌گرفت که محل خونریزی از لحاظ ارتفاع بالاتر از قلب مصدوم قرار می‌گرفت تا شدت خونریزی کاهش پیدا کند و با توجه به تصاویر موجود، به نظر می‌رسد در حضور نیروهای نفت، این موضوع رعایت نشده است.

۲. قصور در حوزه بهداشت و درمان (اورژانس پیش‌بیمارستانی):

• عدم فراخوان اورژانس هوایی و سردرگمی مرزی: با وجود نیاز مبرم به انتقال سریع مصدوم، براساس نامه خلبان علی بهلولی از سوی EOC اورژانس، برای اعزام اورژانس هوایی، ابلاغ مأموریت صادر نشده است. نحوه اطلاع‌رسانی اولیه نیز در این حادثه بسیار مهم است. با فرودگاه شرکت نفت تماس گرفته شده و کارکنان فرودگاه، کادر اورژانس حاضر در فرودگاه را در جریان قرار داده‌اند. با این حال، مطابق با دستورالعمل‌های اورژانس، لازم بود کارکنان اورژانس حاضر در فرودگاه، به مرکز اورژانس استان اطلاع می‌دادند و متأسفانه طبق مشاهدات و اظهارات موجود، در این مورد کاهلی صورت گرفته است. مدیرعامل نفت و گاز گچساران نیز در مصاحبه تلویزیونی گفته‌اند که بلافاصله در ساعت ۱۳:۰۵ با اورژانس گچساران تماس گرفته و خواستار اعزام اورژانس هوایی شده‌اند، اما گویا به ایشان اعلام شده که منطقه حادثه در استان فارس واقع شده و آن‌ها اجازه دخالت ندارند. این در حالی است که در اورژانس و امدادرسانی یک جمله معروف وجود دارد: اورژانس مرز ندارد. به این معنا که در شرایط اضطراری، نزدیک‌ترین و سریع‌ترین واحد امدادی، صرف‌نظر از تقسیمات جغرافیایی استانی، باید اعزام شود. این سردرگمی بیش از یک ساعت زمان را تلف کرده است.
• در ادامه گزارش خلبان بالگرد اورژانس (پیوست شماره 3) مبنی بر عدم ابلاغ مأموریت از طرف EOC اورژانس، آمده است که حتی در صورت ابلاغ مأموریت، براساس چارت بالگرد و limitations و OAT to the go no go placard بالگرد و گزارش هواشناسی، قادر به پرواز در دمای ۴۶ درجه نمی‌باشد (پیوست شماره ۳، صفحه اول). در حالی که براساس گزارش رسمی METAR فرودگاه گچساران طبق داده‌های AFTN و استعلامات از دستگاه‌های AFTN سازمان هواپیمایی کشوری، دمای زمان ابلاغ یا درخواست مأموریت ۴۳ درجه سانتیگراد بوده است (پیوست شماره ۴، صفحه دوم). اما گزارش ارسالی بالاترین دمای روز را در قالب گزارش هواشناسی METAR بدون ذکر تاریخ و ساعت، دمای ۴۶ درجه سانتیگراد اعلام کرده‌اند. با در نظر گرفتن دمای ۴۶ درجه، گزارش کارشناسی وضعیت امداد هوایی، بررسی جزئیات، امکان پرواز، بررسی ادعاها و عوامل اختلال در عملیات امدادی پرداخته شده است (صفحه ۱ تا ۱۶ پیوست شماره ۴).
• عدم ارسال کد زمینی (آمبولانس): دیسپچ اورژانس استان کهگیلویه و بویراحمد، آمبولانسی برای اعزام به منطقه نفرستاده است. با وجود اینکه منطقه عملیاتی از نظر جغرافیایی در استان دیگری قرار دارد، مسئولیت اعزام نزدیک‌ترین پایگاه‌ها از هر دو استان بر عهده دیسپچ بوده است تا هر کدام زودتر می‌رسید، دیگری لغو می‌شد، اما متأسفانه نه از استان محل حادثه و نه از استان فارس، آمبولانسی اعزام نشده است.
• تأخیر در انتقال زمینی: در خصوص انتقال مصدوم، می‌بایست در آن شرایط، علاوه بر اعزام آمبولانس پایگاه‌های اقماری، آمبولانس‌های اورژانس هر دو استان اقدام می‌کردند تا در صورت سریع‌تر رسیدن بر بالین مصدوم و بررسی شرایط و گزارش، همزمان هماهنگی‌های لازم با مرکز ۱۱۵ جهت تحویل مصدوم به عوامل اورژانس هوایی (در صورت ابلاغ مأموریت در میانه راه) و انجام اقدامات تخصصی و انتقال سریع‌تر انجام می‌دادند.
• عدم ارتباط تکنسین‌ها با پزشک اورژانس: پس از حضور بر بالین مصدوم، تکنسین‌ها می‌بایست با توجه به شرایط مصدوم، فوراً با پزشک مرکز اورژانس (خط ۵۰-۱۰) ارتباط برقرار کرده و راهنمایی‌های لازم را دریافت می‌کردند که با توجه به اظهارنظر افراد مطلع، این امر نیز صورت نپذیرفته است. (لازم به ذکر است که کلیه تماس‌های ۱۱۵ ثبت و ضبط می‌گردد و در صورت کذب بودن این اظهارنظر، می‌توانند مستندات لازم را در خصوص برقراری تماس با پزشک اورژانس، ارائه دهند.)
• عدم هماهنگی مناسب با استان فارس و لغو مأموریت: مرکز اورژانس استان کهگیلویه و بویراحمد، با توجه به گزارشات اولیه و هماهنگی‌ها، وضعیت را به استان فارس گزارش داده و آن‌ها یک آمبولانس اعزام می‌کنند. اما طبق اطلاعات واصله، این مأموریت پس از چند دقیقه (حدود ۱۰ دقیقه) لغو می‌شود و دلایل این لغو مشخص نشده است. لازم است مرکز اورژانس استان فارس و استان کهگیلویه و بویراحمد گزارشی در این خصوص ارائه دهند و دلایل لغو این مأموریت را اعلام نماید. (شاید در شرایط بحرانی برای نجات جان یک انسان، لازم باشد در این‌گونه مناطق، از هر استان یک کد زمینی ارسال شود.)

نتیجه‌گیری و درخواست‌ها:

حادثه فوق و قصورهای مکرر صورت گرفته، نشان‌دهنده ضعف‌های جدی در مدیریت و نظارت حوزه نفت و ایمنی محیط کار، سیستم‌های پاسخ‌دهی به حوادث در مناطق عملیاتی و همچنین ناهماهنگی‌های بین‌بخشی است. این تأخیرها و عدم هماهنگی‌ها موجب شد که فرد مصدوم، با وجود وقوع حادثه نه چندان حاد در مراحل اولیه در ساعت ۱۲:۴۰، سرانجام با تأخیر فراوان، بالگرد عملیاتی پس از ناتوانی نسبت به فرود در پد هلی‌کوپتری بیمارستان بعثت، در ساعت ۱۵:۳۰ به فرودگاه شهرستان گچساران برسد و با آمبولانس اعزامی شرکت نفت در ابتدا به بیمارستان بعثت و پس از گذشت زمان حیاتی به بیمارستان شهید رجایی منتقل شود و در ساعت ۲۰:۰۵ به دنبال نارسایی ارگان‌های داخلی ناشی از شوک خونریزی به رحمت ایزدی پیوست (پیوست شماره ۱، صفحه دوم، بند ۷).

مطالبه می‌شود:

1. گزارش شفاف از مرکز اورژانس استان فارس: این مرکز می‌بایست دلایل دقیق لغو مأموریت آمبولانس اعزامی را به طور کامل تشریح و گزارش کند.
2. بررسی و پاسخگویی دیسپچ اورژانس استان کهگیلویه و بویراحمد: قصور دیسپچ اورژانس در عدم اعزام آمبولانس زمینی و هوایی و هماهنگی لازم و همچنین عدم انتقال درخواست‌ها، نیازمند بررسی دقیق و پاسخگویی است. به‌ویژه، قصور کادر اورژانس مستقر در فرودگاه نسبت به اطلاع‌رسانی به مرکز اورژانس استان (با توجه به اظهارات)، و همچنین توجیه عدم دخالت به دلایل "مرز جغرافیایی و شرایط آب و هوایی"، باید مورد پیگیری قرار گیرد.
3. بررسی عملکرد کادر درمان نفت و اداره ایمنی (H.S.E): اقدامات ناکافی و نادرست حوزه نفت در مدیریت صحنه حادثه، درمان اولیه مصدوم و شفاف نبودن دلایل موجود در مستندات نفت نسبت به بی‌نظمی و تأخیر در رساندن به موقع مصدوم به بیمارستان (رفت و برگشت‌های غیراصولی که حاکی از عدم مدیریت بحران و برنامه‌ریزی است) باید مورد ارزیابی قرار گیرد و مسئولین مربوطه پاسخگو باشند. همچنین، لزوم ارائه فوری گزارش اداره ایمنی شرکت بهره‌برداری نفت و گاز گچساران جهت بررسی علل اصلی وقوع حادثه، عدم رعایت نکات ایمنی در محیط کار، و عدم حضور و اقدامات صحیح پرسنل ایمنی و خدمات عملیات در لحظات اولیه حادثه مورد تأکید است.
4. دلایل دور زدن پد هلیکوپتری بیمارستان بعثت شرکت نفت و نشست در فرودگاه شهرستان گچساران و ایجاد تأخیر در رساندن بیمار به بیمارستان به منظور رساندن امدادهای حیاتی در لحظات حساس، به طور واضح و شفاف بیان نشده است و فقط اشاره شده است. در حالی که وقوع چنین فاجعه‌ای، حاصل وقفه‌ها و تأخیرها و همچنین مدیریت بحران نادرست است. لازم است گزارش کاملی در این خصوص ارائه شود. (پیوست شماره ۱، صفحه سوم، بند ۷)
5. پاسخگویی مدیران شرکت نفت: آیا رئیس خدمات عملیات، فوراً بعد از اعلام حادثه در منطقه حاضر بوده است؟ آیا مدیر عملیات فوراً به منطقه اعزام شده و پیگیر کار بوده است؟ آیا مسئول اچ‌اس‌ای در صحنه حضور داشته‌اند؟ حضور حراست نفت در منطقه نیز باید بررسی شود.
6. تدوین و اجرای پروتکل‌های اضطراری یکپارچه: با توجه به این حادثه، لازم است پروتکل‌های اضطراری جامع و کارآمدی برای مواجهه با حوادث در مناطق عملیاتی، با شفافیت در وظایف و مسئولیت‌های هر بخش (نفت، اورژانس، و سایر نهادهای امدادی)، تدوین و به‌صورت منظم تمرین شود تا از تکرار چنین قصورهایی جلوگیری به عمل آید. تأکید بر اصل "اورژانس مرز ندارد و فلسفه اورژانس، رسیدن بر بالین بیمار یا مصدوم در کمترین زمان ممکن" در تمام پروتکل‌های بین‌استانی باید لحاظ شود، چرا که جان هر انسانی مهم‌تر از پروتکل‌ها است.
7. برخورد قاطعانه با مسببین: با مسببین این فاجعه در هر مقام و منصبی که باشند (نفت و بهداشت و درمان) بدون اغماض، برخورد قانونی شود و پاسخگوی خانواده داغدار این جوان باشید و تبیین کنید که چگونه وزارت نفت و بهداشت و درمان، برای جبران این ضایعه، اقدام می‌کنند و همچنین برای جلوگیری از چنین حوادثی چه تدبیری می‌اندیشند.

غلامرضا تاج‌گردون

رونوشت:

• رئیس محترم سازمان بازرسی کل کشور، جناب آقای دکتر خدائیان، جهت استحضار و بررسی
• رئیس محترم کمیسیون اصل ۹۰ مجلس شورای اسلامی، جناب آقای پژمان‌فر، جهت استحضار و بررسی
• رئیس محترم سازمان اورژانس کشور، جناب آقای دکتر میعادفر، جهت استحضار و بررسی
• دادستان محترم شهرستان گچساران، جناب آقای ادیبان، جهت استحضار و بررسی